IQ XXL

Beratungsstelle Hochbegabung Saarland

 
IQ-XXL

Fragebogen zur Erstberatung

 

Um die Beratung möglichst optimal zu gestalten, wird darum gebeten, vorab dieses Formular
zur Datenerfassung auszufüllen und an die Beratungsstelle Hochbegabung zu senden.

Bitte füllen Sie das Formular gewissenhaft aus, da aufgrund der komplexen Eingabemöglichkeiten
keine automatische Fehlerkorrektur vorgesehen ist.

1. Angaben zur Person des Kindes

Name, Vorname:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Anschrift:
 
 
Telefon, Mobiltelefon:
Schule, Klasse:
Klassenlehrer/in:

Besonderheiten in
der Schullaufbahn
(vorzeitige Einschulung,
Überspringen einer Klasse,...)
 

männlich   weiblich






 

2. Bitte geben Sie kurz den Anlass für den Beratungswunsch an

 
 
 
3. Angaben zur Familiensituation

 







 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:

 
Das Kind lebt zusammen mit...
den leiblichen Eltern
einem allein erziehenden Elternteil
einem Elternteil in neuer Partnerschaft/Ehe
Adoptiv- bzw. Pflegeeltern
Sonstigen (z.B. Großeltern)  

Hat das Kind noch Geschwister?
nein
ja - bitte geben Sie für alle Geschwister folgendes an:
















 


Name der Mutter:
Geburtsdatum:
erlernter Beruf:
z.Zt. ausgeübter Beruf:
Schulabschluss:

Name des Vaters:
Geburtsdatum:
erlernter Beruf:
z.Zt. ausgeübter Beruf:
Schulabschluss:
 
Angaben zu den Eltern bzw. den Personen,
mit denen das Kind zusammenlebt:











 
4. Wie sind Sie auf die Beratungsstelle Hochbegabung aufmerksam geworden?

 
 
Schule/Kindergarten
Andere Eltern
Beratungsstellen/Kinderarzt
Internet
Presse (Zeitung,...)
Sonstige  
 

Es wird versichert, dass die erhobenen Daten ausschließlich den Mitarbeitern der Beratungsstelle Hochbegabung zugänglich sind und nur für Zwecke der Beratung in Fragen der (Hoch-)begabtenförderung benutzt werden. Eine Weitergabe an Dritte wird ausdrücklich ausgeschlossen, es sei denn, es liegt eine schriftliche Entbindung von der Schweigepflicht vor.

 
Emailadresse
 

(MUSS UNBEDINGT ANGEGEBEN WERDEN!!)